Dearborn Public Schools
Dear Parent or Guardian:
We are pleased to inform you that Dearborn Public Schools will be participating in the
Community Eligibility Provision (CEP) as part of the National School Lunch and School
Breakfast Programs for the School Year 2021-2022.
The GREAT NEWS is that ALL students enrolled at our school can receive a healthy
breakfast and lunch at NO CHARGE to your household each day.
In place of the Free and Reduced-Price Meal Application we still need your household to
fill out and sign the Household Information Form. This report is critical in
determining the amount of money that our school receives from a variety of State and
Federal supplemental programs like Title I A, At-risk (31a), Title II A, E- Rate, etc.
These supplemental programs have the potential to offer supports and services for our
students including, but not limited to:
Instructional supports (staff, supplies & materials, etc.)
Non-instructional services (counseling, social work, health services, etc.)
Professional Learning for staff
Parent and Community engagement supplies and activities
Technology
We are asking that you please complete and submit it as soon as possible to ensure that
additional funding for our school is available to meet the needs of our students. All
information on the report submitted is confidential. Without your assistance in
completing and returning the attached report, our school cannot maximize the use of
available State and Federal funds.
If we can be of any further assistance, please contact your child’s school.
Sincerely,
Jeff Murphy
Food Services Director
INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE
HOUSEHOLD INFORMATION FORM
A HOUSEHOLD MEMBER IS ANY CHILD OR ADULT LIVING WITH YOU.
IF ANY MEMBER OF YOUR HOUSEHOLD RECEIVES BENEFITS FROM THE FOOD
ASSISTANCE PROGRAM (FAP), FAMILY INDEPENDENCE PROGRAM (FIP), OR FDPIR
PLEASE FOLLOW THESE INSTRUCTIONS:
Part A: Enter the total number of individuals living in your household, including all
children in the box provided.
Part B: List the case number for any household member (including adults) receiving FAP,
FIP, or FDPIR benefits
Part C: List the First and Last name, Birth Date, School that the child is attending, and H
if homeless, M if Migrant, R if Runaway or F if a Foster Child.
Part D: Skip this part
Part E: Sign the form. Print your name and Date.
IF YOUR HOUSEHOLD DOES NOT RECEIVE BENEFITS FROM THE FOOD ASSISTANCE
PROGRAM (FAP), FAMILY INDEPENDENCE PROGRAM (FIP), OR FDPIR PLEASE
FOLLOW THESE INSTRUCTIONS:
Part A: List the total number of individuals living in your household, including all
children.
Part B: Skip this part.
Part C: List the First and Last name, Birth Date, School that the child is attending, and H
if homeless, M if Migrant, R if Runaway or F if a Foster Child.
Part D: Enter all gross income for each type of income that applies. If you have no
income for any 1 or more of the categories, Circle NONE if no income. Add lines
1-6 and enter the Total Monthly Household Income.
Part E: Sign the form. Print your name and Date.
School District Name Household Information Form SCHOOL USE
ONLY
Address Approved
for:
Address 1 2
Phone
Email
To determine eligibility for various additional state and federal program benefits that your school may qualify for, please complete, sign and return
this Form to ___________________________.
(School Name)
These sections must be completed by the head of household or designee.
PART A. SIZE OF FAMILY – Enter the total number of individuals living in your household, including all adults and children
PART B. CURRENT BENEFITS – Complete below if applicable
If any member of your household receives Food Assistance Program (FAP), Family Independence Program (FIP), or FDPIR, provide the name and
case number for the person who receives benefits. Bridge Card Numbers and Medicaid Numbers are NOT ACCEPTABLE case numbers.
Name: _______________________________________ Case Number: ____________________
PART C. STUDENT INFORMATION – Complete for each student Pre-K through 12th Grade
Last Name First Name Birth Date
XX-XX-XXXX
School Identify
H if Homeless
M if Migrant
R if Runaway
F if Foster
If you need additional lines, attach a second sheet to this report or attach a copy of this report clearly marked as a Page 2.
PART D. TOTAL MONTHLY HOUSEHOLD INCOME – Report income for all members of household excluding Foster Children. If you have reported a
case number above, you do not need to fill in this section. Simply sign and date form.
Type of Income Income Circle if None
- Gross Monthly Earnings: Wages, Salary, Commissions $ None
- Monthly Welfare Payments, Child Support, Alimony $ None
- Monthly Payments from Pensions, Retirement, Social Security $ None
- Monthly Dividends or Interest on Savings $ None
- Monthly Worker’s Compensation, Unemployment, Strike Benefits $ None
- Other Monthly Income (SSI, VA, Disability, Farm, other) $ None
Total Monthly Household Income (Add lines 1-6) $
PART E. SIGNATURE – I certify (promise) that all information on this report is true and that all income is reported. I understand that the school will
get federal/state funds based on the information I give. I understand that school officials may verify (check) the information.
(Signature) (Printed Name) (Date)
(Address) (City) (Zip)
(Home Phone) (Work Phone) (Email Address)
By providing your email address you may be contacted via email by the district.
مدارس ديربورن الرسمية
أولياء األمور و األوصياء القانونيين الكرام،
يسرنا أن نعلمكم بمشاركة مدارس ديربورن الرسمية في خيار جديد متاح للمدارس كجزء من برنامج الغداء واإلفطار المدرسي الوطني المسمى )أهلية المجتمع للمؤونة( للعام الدراسي الحالي ٢٠٢١- ٢٠٢٢.
لتناول وجبتي فطور وغداء صحية في المدرسة مجانا أي ً
النبأ العظيم أن جميع الطالب المسجلين في مدارسنا مؤهلين دون تكلفة مالية للعائلة.
بدالً من إكمال طلب الحصول على الوجبات المخفضة أو المجانية الذي اعتدتم على تعبئته للحصول على وجبات مجانية،
جدا سوف ً
“معلومات المسح األسري”. هذا التقرير ضروري لتحديد المبلغ المالي الذينحتاج منكم إلى ملء والتوقيع على
تحصل عليه مدارسنا من قبل برنامج و الوالية والحكومة الفدرالية المختلفة مثل البند األول أ ، المعرضين لخطر الرسوب )31 أ(، “البند الثاني أ- إي – معدل، إلخ.
هذه البرامج التكميلية لديها القدرة على تقديم الدعم والخدمات لطالبنا بما في ذلك ، على سبيل المثال ال الحصر: ● الخدمات التعليمية ) طاقم العمل، اللوازم، المواد الضرورية، إلخ.(
● الخدمات غير التعليمية )االستشارة ، العمل االجتماعي ، الخدمات الصحية ، إلخ(
● تطوير طاقم العمل
● نشاطات ولوازم تفاعل و مشاركة األهل و المجتمع.
● التقنيات الحديثة
الرجاء إكمال المسح البياني وإعادته إلينا في أقرب وقت ممكن لضمان توفر تمويل إضافي لمدرستنا لتلبية احتياجات طالبنا. جميع المعلومات التي سوف تزودنا بها خالل هذا المسح البياني ستكون سرية دون مساعدتكم، ال يمكن لمدارسنا االستفادة من هذه المنح المالية المحلية والفيدرالية.
لمزيد من المساعدة، أو األسئلة و االستفسارات الرجاء االتصال بمدرسة الطالب
مع كل الشكر
جيف ميرفي
مدير قسم خدمات التغذية
تعليمات استكمال معلومات المسح البياني العائلي
يعرف الفرد من أفراد األسرة على أنه أي طفل أو شخص بالغ يعيش معك في المنزل.
| إذا كان أي فرد من أفراد أسرتك يحظى بفوائد برنامج المساعدة الغذائية )FAP )أو برنامج استقالل األسرة )FIP )أو FDPIR ، فيرجى اتباع التعليمات التالية: |
القسم أ: أدخل في المربع الخاص العدد اإلجمالي لألفراد الذين يعيشون في منزلك، بما في ذلك جميع األطفال. القسم ب: اكتب رقم الحالة الخاصة بأي فرد من أفراد األسرة يحصل على مخصصات FAP أو FIP أو FDPIR( بما في ذلك البالغين(
القسم ت: اذكر االسم األول واألخير، وتاريخ الميالد، واسم المدرسة التي يحضرها الطفل، وH إذا كان بال مأوى، أو M للمهاجرين، أو R للفارين من البيت، أو F لمن هم في دور الرعاية.
القسم ث: الرجاء تخطي هذا الجزء
القسم ج: وقع على النموذج اكتب اسمك والتاريخ
| إذا لم يكن أفراد األسرة يتلقون مساعدات من برنامج المساعدة الغذائية )FAP )أو برنامج استقالل األسرة )FIP )أو )FDPIR) الرجاء اتباع التعليمات التالية |
القسم أ: اكتب العدد اإلجمالي ألفراد العائلة بما في ذلك األطفال
القسم باء: الرجاء تخطي هذا الجزء
القسم تاء: اذكر االسم األول واألخير، وتاريخ الميالد، واسم المدرسة التي يدرس فيها الطفل، وH إذا كان بال مأوى، أو M للمهاجرين، أو R للفارين من البيت، أو F لمن هم في دور الرعاية.
القسم ث: أكتب كامل الدخل اإلجمالي لكل نوع من أنواع الدخل التي تنطبق عليك: إذا لم يكن لديك دخل لفئة أو أكثر من الفئات المكتوبة، في حالة عدم وجود دخل ضع دائرة على NONE أضف األسطر 1-6 وأدخل إجمالي دخل األسرة الشهري القسم ج: وقع على النموذج اكتب اسمك والتاريخ.
مدارس ديربورن الرسمية المسح البياني العائلي الستخدام المدرسة فقط 18700 شارع أوديت موافق عليه لـ:
2__ 1 __ 48124 ديربورن
لتحديد أهلية الحصول على المنح المالية من مختلف برامج الدولة اإلضافية وفوائد البرنامج االتحادي الرجاء إكمال وتوقيع وإعادة هذا التطبيق إلى _________________________ يجب أن يتم إكمال هذا القسم من قبل رب العائلة أو من يقوم مقامه
| إذا كان أي فرد من أفراد األسرة مستفيد ويتلقى مساعدة من برنامج المساعدة الغذائية )في(، برنامج استقالل األسرة )FIP ،)أو تدبير، الرجاء تزويدنا باسم للشخص الذي يتلقى فوائد ورقم الملف. أرقام البطاقة الغذائية أو بطاقة التأمين الصحي غير مقبولة فقط رقم الملف / الحالة. االسم: ________________________________________ رقم القضية: ____________________________ |
.القسم الثالث: معلومات الطالب – الرجاء ذكر جميع الطالب من الروضة إلى الصف 12
| عرف لمن بال مأوى H للمهاجرين M للفارين من البيت لمن هم في دور الرعاية F | المدرسةتاريخ الميالدالشهر/ اليوم/ السنةاالسم األول | االسم األخير / الكنية |
إذا كنت تحتاج إلى مساحة إضافية، الرجاء إرفاق ورقة ثانية لهذا المسح أو إرفاق نسخة من هذه الدراسة بوضوح كصفحة ثانية.
“. إذا زودتنا برقم الملف/ القضية سابقا إلى ملء هذا القسم. ببساطة فقط قم بالتوقيع وكتابة التاريخ ً
القسم الرابع: الدخل الشهري األسري– تقرير الدخل لجميع أفراد األسرة باستثناء “األطفال الذين هم تحت الرعاية ال تحتاج
على هذا المسح.
| نوع الدخل مبلغ الدخل ضع دائرة إذا لم يكن هناك أي دخل | ||
| $ ال شيء | اإلجمالي الشهري للدخل: األجور و المرتبات والعموالت | |
| $ ال شيء | مدفوعات الرعاية االجتماعية الشهرية، دعم األطفال، النفقة | |
| $ ال شيء | المدفوعات الشهرية من معاشات التقاعد والضمان االجتماعي | |
| $ ال شيء | األرباح الشهرية أو الفائدة على المدخرات | |
| $ ال شيء | الدخل الشهري من التعويضات، البطالة، اإلضراب | |
| ال شيء | ( $ | الدخل الشهري اإلضافي )الضمان االجتماعي، اإلعاقة الصحية، المحاربين، المزارع، وغيرها |
| – 6$ | إجمالي دخل األسرة الشهري )قم بجمع المبالغ المدونة في البنود 1 من |
القسم الخامس: التوقيع-“إذا اتممتم قسم الدخل”، على الشخص البالغ الذي يوقع على هذا المسح كتابة آخر 4 أرقام من رقم الضمان االجتماعي الخاص به أو عالمة في المربع “ليس لدى رقم الضمان االجتماعي” أدناه.
إلى المعلومات التي أعطيتها لكم. وأفهم أن المسؤولينوأشهد على أن كافة المعلومات حول هذا التطبيق صحيحة، وأن جميع اإليرادات مبلغ عنها. وأفهم أن الراعي سوف تحصل على األموال االتحادية/ الدولة استناداً الرسميين للراعي قد يقومون بالتحقق من صحة هذه المعلومات. التوقيع: __________________________________ االسم: ______________________________________ التاريخ: ________________________________  آخر أربعة “أرقام من رقم الضمان االجتماعي للبالغ XX–XX _ _ _ _-ليس لدي رقم ضمان اجتماعي |
| العنوان المدينة الرمز البريدي |
| هاتف المنزل هاتف العمل البريد االلكتروني عبر تزويدنا بعنوان البريد اإللكتروني من الممكن أن يتم االتصال بك عبره من قبل القطاع التعليمي |